Revista Canal Abierto 50 | Caso Clínico

Manejo Microquirúrgico de Errores y Accidentes Intraoperatorios en Endodoncia. Reporte de caso

Resumen

Introducción: Las perforaciones radiculares pueden ocurrir durante la preparación del canal para recibir un poste y constituyen un fac- tor de riesgo para la proyección de hipoclorito de sodio (NaOCl). El error de que ocurra este accidente, es menos grave que no advertirlo, y continuar el tratamiento, sin tomar las medidas para solucionarlo tempranamente, puede empeorar el pronóstico de este accidente y del tratamiento.

Reporte de Caso: Mujer de 63 años, con dolor en diente 2.2, trata- do endodónticamente (DET) e historia compatible con proyección de NaOCl. Clínicamente presenta parestesia en labio superior y región geniana izquierda, vestíbulo enrojecido, dolor a la percusión y palpa- ción. CBCT informa falsa vía con perforación en tercio medio radicular hacia vestíbulo-mesial en DET, poste intraradicular y lesión periapical asociada al tercio apical del canal, sin relleno endodóntico. Tras eva- luar alternativas de tratamiento, se decide realizar una microcirugía apical para dar solución, tanto a la perforación como a la periodontitis apical. La parestesia se trató con neurobionta y se controló hasta los 8 meses. En controles posteriores, la paciente está asintomática, signos evidentes de regeneración ósea y franca disminución de la parestesia.

Discusión: La microcirugía endodóntica es una alternativa de trata- miento para lesiones apicales y perforaciones, obteniendo buenos re- sultados, aún cuando existió una proyección de NaOCL previamente.

Conclusión: La microcirugía endodóntica puede ser una solución de primera intención en ciertos casos de perforaciones y periodontitis apical, especialmente cuando hay un poste intrarradicular cemen- tado. Es necesario conocer los factores asociados con la proyección de NaOCl para prevenirla, advertirla inmediatamente y manejarla en caso de que ocurra, para así minimizar secuelas.

Palabras clave: Endodoncia, microcirugía, perforación, poyección hipoclorito.

Abstract

Introduction: Root perforations can occur during preparation of the canal to receive a post and constitute a risk factor for the projection of sodium hypochlorite (NaOCl). The error of this acci- dent occurring is less serious than not warning about it, and con- tinuing the treatment without taking measures to solve it early can worsen the prognosis of this accident and of the treatment.

Case Report: Female patient, 63 years old, with pain in tooth 2.2, endodontically treated (DET) and history compatible with NaOCl projection. Clinically she presented paresthesia in upper lip and left genian region, reddened vestibule, pain on percussion and palpation. CBCT reports false pathway with perforation in the middle third of the root towards buccal-mesial in DET, intraradi- cular post and periapical lesion. After signing consent, flap was lifted, osteotomy, apicoectomy, retropreparation and retrobtu- ration with Totalfill Fast Putty was performed. To clean and ob- turate the false pathway, a vestibular osteotomy was performed. Paresthesia was treated with neurobiont and controlled until 8 months. In subsequent controls, the patient was asymptomatic and paresthesia was clearly diminished.

Discussion: Endodontic microsurgery is an alternative treatment for apical lesions and perforations, obtaining good results, even when there was a previous NaOCL projection.

Conclusion: Endodontic microsurgery can be a solution in certain cases of perforations. It is necessary to know the factors asso- ciated with NaOCL projection to prevent and manage in case of occurrence to minimize sequelae.

Key Words: Acciden hypochlorite, endodontics, microsurgery, perforation.

Introdución

Uno de los desafíos a los que se ven enfrentados los endodoncistas en el día a día es la periodontitis apical persistente(1). Ésta se define como una in- flamación crónica de los tejidos periapicales que persiste posterior al trata- miento endodóntico(1). Existen diversos factores que podrían ser la causa de una periodontitis apical persistente, entre los que tenemos: una prepa- ración químico-mecánica deficiente, anatomía radicular no tratada (como canales accesorios, canales laterales, deltas apicales), una obturación de los canales radiculares deficiente, que el diente presente biofilm extrarradi- cular y que ocurran accidentes o iatrogenia durante el procedimiento. Los accidentes más frecuentemente reportados son: sobreinstrumentación, sobreobturación, separación de instrumentos, proyección de hipoclorito de sodio y perforación.(1)

La perforación es una comunicación patológica entre el sistema de cana- les radiculares y los tejidos perirradiculares. Esta comunicación se puede dar por procesos patológicos (reabsorciones radiculares o caries), o por iatrogenia (durante el procedimiento endodóntico propiamente tal) (2). Éstas son un factor negativo en cuanto al pronóstico del diente tratado en- dodónticamente (DTE), tanto que Ng y cols. Indicaba que un diente que presenta una perforación pre o post-operatoria tiene un 300% más de pro- babilidades de ser extraído en comparación a los DTE que no presentaban perforaciones(3). Las perforaciones además son un factor de riesgo para las proyecciones de hipoclorito de sodio(4).

La proyección de hipoclorito de sodio se define como un dolor intenso y re- pentino durante la irrigación y sucede cuando el irrigante sobrepasa el ápice radicular hacia los tejidos periapicales(4). Se han descrito distintos signos y síntomas asociados a este accidente, pero la tríada característica es el san- grado profuso de los canales, aumento de volumen de la zona afectada y dolor severo, siendo este último el signo patognomónico(4,5). En la literatu- ra encontramos distintos protocolos para el manejo de las proyecciones de hipoclorito de sodio, pero la mayoría de los artículos concuerdan en que hay que anestesiar al paciente de inmediato para mitigar el dolor, irrigar abun- dantemente los canales con suero fisiológico y detener la atención odonto- lógica(5). Sumado a esto, hay que tratar con farmacoterapia indicando anal- gésicos, antiinflamatorios, antibióticos y corticoides(6). Toda proyección de hipoclorito de sodio va a presentar secuelas, que van a ser de mayor o menor severidad y duración, dependiendo de la cantidad de irrigante proyectado y del manejo que se realizó(6). Algunas secuelas descritas en la literatura son complicaciones neurológicas (parestesia, disestesia, anestesia y compromi- so motor), dolor crónico, infecciones secundarias, trismus y obstrucción de la vía aérea(6-10).

En base a esto, el objetivo de este reporte es presentar y analizar un caso clínico en el que ocurrieron una serie de accidentes intraoperatorios, no ad- vertidos ni tratados oportunamente, y que tras una consulta por dolor per- sistente del paciente fueron resueltos a través de microcirugía endodóntica.

Presentación del Caso Clínico

Paciente de sexo femenino, de 63 años, con antecedentes médicos de hipertensión arterial y depresión controlados, acude al centro de Salud Universidad de los Andes (CESA) por dolor y parestesia posterior a un tratamiento dental que se había realizado hace una semana en una clí- nica particular. Durante la anamnesis, la paciente relata que el día que se realizó el retratamiento endodóntico escuchó al profesional decir que su diente estaba sangrando y que poco después de eso comenzó a sentir un dolor severo. Una vez terminado el tratamiento, le comentaron que el tratamiento estaba terminado y al llegar a su casa observó que tenía aumento de volumen en la región geniana izquierda y cambio de colora- ción compatible con hematoma (Figura 1). Le indicaron en esa atención el uso de antibióticos por 1 semana y de corticoides por 3 días. Durante el examen clínico extraoral actual, no se observa aumento de volumen de la región geniana izquierda, pero sí presenta pérdida de tonicidad muscular del labio superior izquierdo (Figura 2) y parestesia en una zona que abarca desde el surco nasolabial, ala de la nariz y se extiende hasta la comisura labial izquierda, el cual se marcó con un lápiz marcador para controlar su evolución (Figura 3-A). Durante el examen intraoral, se observa dolor severo a la palpación del fondo de vestíbulo, desde el diente 2.1 hasta el diente 2.5; el diente 2.2 presenta una restauración de resina compues- ta que abarca toda la corona dentaria y presentaba dolor moderado a la percusión. Durante el examen imagenológico a la radiografía retroalveo- lar (Figura 4-A) y tomografía de haz cónico, se observa el diente 2.2 con una restauración definitiva en la corona, un poste intrarradicular de fibra de vidrio hasta tercio medio radicular, a la misma altura se observa una falsa vía perforante hacia mesio-vestibular rellena de un material radio- paco poco homogéneo, del mismo calibre que el poste de fibra de vidrio, un relleno endodóntico deficiente en longitud y una lesión apical hacia palatino de índice CBCT PAI de 4 (11) y según la clasificación de Kim y Kratchman sería una lesión clase B(12). (Figura 5)

Figura 1. Fotografía tomada por la paciente al llegar a su casa posterior a tratamiento en clínica privada.

Figura 2. Fotografía de la paciente sonriendo durante la evaluación inicial.

Figura 3. Fotografías del delimitado de la zona en la que la paciente presentaba parestesia. A: en evaluación inicial. B: al control de la semana. C: al control del mes. D: al control de los 6 meses. E: Al control de los 8 meses.

Figura 4. Radiografías de diente 2.2: A: En la evaluación inicial. B: inmediatamente posterior a tratamiento. C:l control de los 8 meses.

Figura 5. Cortes sagital y transversal de tomografía de haz cónico de diente 2.2.

El diagnóstico clínico del diente 2.2 es periodontitis apical sinto- mática en diente tratado endodónticamente, con perforación en tercio medio radicular hacia mesio-vestibular(13). Si bien la pa- ciente relata dolor a la palpación, este se atribuye a la proyección de hipoclorito de sodio y perforación, más que a la periodontitis apical que no presentaba signos de infección aguda durante el examen.

Se consideran dentro de las posibilidades de tratamiento realizar: un retratamiento no quirúrgico, con una endodoncia guiada, para retirar el poste; resolver la periodontitis apical y sellar la perfora- ción de forma ortógrada; un reimplante intencional para realizar una apicectomía y sellado de la perforación de manera extraoral; o una microcirugía endodóntica para realizar una apicectomía, con retroobturación y sellado de quirúrgico de la perforación. Final- mente, en conjunto con el paciente, se decide realizar una microci- rugía endodóntica, con el fin de poder tratar la periodontitis apical, sellar la perforación y observar clínicamente el daño de los tejidos posterior a la proyección de hipoclorito de sodio. Además, se indi- có tratamiento con complejo vitamínico B para acelerar el proceso de reparación nerviosa.

Se solicitaron exámenes de laboratorio y la paciente firmó el con- sentimiento informado, posterior a esto, se llevó a cabo la micro- cirugía endodóntica en el pabellón del CESA. Se anestesió a la pa- ciente con 4 tubos de anestesia lidocaína al 4%, luego se realizó un colgajo crevicular con una hoja bisturí 15c desde mesial del diente 2.1 hasta distal del diente 2.3 con una descarga distal (Figura 6-A). Se realizó una osteotomía en apical y otra a la altura de la perfora- ción, con fresa quirúrgica redonda de baja velocidad, para exponer tanto el ápice como la perforación (Figura 6-B,C). Es importante resaltar que no se comunicaron las dos ventanas óseas y además se mantuvo la cresta ósea marginal. Durante el acto quirúrgico se observó la perforación lateral sellada con un material de aspecto resinoso que se desprendía fácilmente con la cuchareta. Se realizó el curetaje de la lesión apical, apicectomía de 3mm con fresa qui- rúrgica de fisura de baja velocidad (Figura 6-D), se retropreparó el remanente apical con puntas de ultrasonido Pro Ultra Surgery (Dentsply Sirona) y con fresa carbide de baja velocidad . Se tiñó con azul de metileno el ápice y la perforación y no se evidenciaron fisuras. Se retroobturó el ápice y perforación con cemento Totalfill Fast-Putty (FKG, Suiza) (Figura 6-E). Se aplicó plasma rico en fibri- na (PRF) en los defectos óseos y se suturó el colgajo con suturas Monocryl 5/0 (Figura 6-F). Se tomó radiografía de control inme- diatamente posterior al tratamiento (Figura 4-B). Durante todo el procedimiento se midieron los signos vitales de la paciente. Se le indicó a la paciente el uso de analgesia, antiinflamatorios y anti- bióticos posterior al tratamiento.

Figura 6. Fotografías de microcirugía apical. A: Perforación expuesta. B: Osteotomía apical. C: Exposición del ápice. D: Ápice dentario extirpado. E: Perforación sellado. F: Suturas.

Se controla a la semana, donde la paciente continuaba con dolor a la percusión y palpación, pero relata alivio de la molestia previa en el sector. La zona con parestesia había disminuido, pero no considera- blemente (Figura 3-B). En el control del mes la paciente vuelve con dolor a la percusión y palpación, sin cambios en la zona con parestesia (Figura 3-C), por lo que se le indica el uso de complejo de vitamina B concentrado, inyectable Neurobionta. En el control de los 6 meses, la paciente asiste con leve sensibilidad a percusión y palpación, la zona con parestesia había disminuido levemente (Figura 3-D), pero la pa- ciente relataba que la sensación ya no era tan incómoda. Además, se observaba en la radiografía periapical reparación ósea apical total se- gún el índice de Molven. Se controló nuevamente a los 8 meses, don- de la paciente relata que está mejor, que la sensación de parestesia ya no es tan molesta para ella y que ya podía realizar su vida normal; solo sentía una leve sensibilidad a la percusión y palpación y la zona con parestesia había disminuido considerablemente, localizándose sobre todo con relación al diente 2.2 (Figura 3-E). En este control se solicitó un CBCT, donde se observó reparación ósea total según el índice de Penn Endo y el nuevo índice CBCT-PAI es 0(11), lo cual indica repara- ción ósea completa (Figura 7). En este control se derivó a la especiali- dad de Rehabilitación Oral para realizar la prótesis fija unitaria.

Figura 7. Corte sagital del tomografía de haz cónico del diente 2.2 en el control de 8 meses.

Discusión

En este caso, podemos inferir que se produjeron algunos procedimien- tos erróneos durante el primer tratamiento. El primero que podemos observar es que no se trató la periodontitis apical previa a la instalación de un poste intrarradicular. Podemos observar en la radiografía periapi- cal el relleno endodóntico deficiente y un espacio del ligamento perio- dontal apical ensanchado, ante lo cual no se indicó un retratamiento. La Asociación Americana de Endodoncia (AAE) indica que en casos donde el diagnóstico no es certero, o la imagen radiográfica no nos entrega toda la información, está indicado solicitar un CBCT para corroborar el diagnóstico(14). De haber solicitado antes un CBCT hubieran evidencia- do la Periodontitis apical y la necesidad de un retratamiento ortógrado.

Lo segundo que podemos observar es que se produjo una perforación accidental durante la desobturación parcial del canal para instalar el poste de fibra de vidrio. Se ha descrito en la literatura que una de las mayores causas de perforación radicular es, en efecto, cuando se des- obtura con fresas largo el conducto(15). Durante la microcirugía, se observó que el material de obturación de la perforación se desprendía fácilmente al curetaje y además tenía un aspecto resinoso, lo que nos hace suponer que fue sellada con cemento de resina que se extruyó al cementar el poste de fibra de vidrio dentro de la falsa vía con perfo- ración. El pronóstico de las perforaciones depende de la ubicación, el tamaño y el tiempo que transcurre hasta ser sellada correctamente(16). En la actualidad, se ha descrito que el material de obturación que utili- zamos para sellar una perforación influye también en el pronóstico de las perforaciones, siendo los materiales Bioactivos, como los cementos hidráulicos, los materiales mejor evaluados para ello(2). En este caso, si bien hubo un sellado inmediato, el material no fue el ideal, lo que retra- saría o evitaría una correcta cicatrización de los tejidos perirradiculares.

Por otro lado, se produjo una proyección de hipoclorito de sodio a tra- vés de la perforación. Si bien al día de hoy no existe un protocolo o guía estandarizada para el correcto manejo de una proyección de hipoclori- to de sodio, gran parte de la literatura concuerda en que lo esencial es realizar un manejo inmediato y además no seguir con el tratamiento endodóntico(17-19). En este caso, no sabemos qué manejo realizaron inmediatamente, sólo sabemos que se cementó en la misma sesión un poste de fibra de vidrio, con lo que se generó una extrusión de cemen- to hacia la perforación. Esto podría haber generado un aumento en el daño de los tejidos perirradiculares. Toda proyección de hipoclorito de sodio tiene secuelas. En este caso, la paciente presentaba una zona afectada con parestesia, por lo que los nervios dañados fueron ramas del nervio infraorbitario, y como hubo compromiso motor, sabemos que también se dañaron fibras termina- les del nervio facial. Para estos casos se debe indicar el uso de Vitami- na B, ya que ayudaría a acelerar el proceso de regeneración de la vaina de mielina(20). En nuestro caso, una vez que administramos complejo vitamínico B en comprimidos, la paciente no relató diferencias en su parestesia. Sin embargo, una vez que le indicamos complejo vitamínico B concentrado inyectable, la paciente relató una disminución consi- derable de la parestesia. Por esto podemos concluir que se requieren concentraciones elevadas de Vitamina B para ayudar al proceso de re- paración del tejido nervioso. Por otro lado, se ha descrito el uso de Láser para tratar las secuelas de las proyecciones de hipoclorito de sodio, ya que disminuiría el edema y el dolor, además de acelerar la reparación de tejido nervioso(21). Al no contar con este instrumento en el CESA no lo utilizamos, pero podría haber ayudado al proceso de reparación nerviosa y sus secuelas en la paciente.

Finalmente, es importante comentar que desde un punto de vista ético legal, nosotros como profesionales de la salud debemos informarle al paciente de los accidentes durante los procedimientos endodónticos y las posibles complicaciones(22). También es nuestro deber realizar un correcto seguimiento para evaluar la evolución de las secuelas de los eventos adversos, lo que no ocurrió con esta paciente(22).

Conclusión

Podemos concluir en este caso que es posible realizar una micro- cirugía endodóntica con éxito en un paciente con historia de pro- yección de hipoclorito de sodio, además de ser una alternativa para el sellado de perforaciones radiculares que no pueden ser selladas de manera ortógrada. Un correcto manejo inmediato y mediato de las proyecciones de hipoclorito de sodio ayudaría a acelerar el proceso de reparación de los tejidos afectados. Final- mente, una microcirugía apical es un tratamiento predecible y seguro para el manejo de la periodontitis apical.

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