Revista Canal Abierto 41 | Caso Clínico

Tratamiento endodóntico en premolares superiores con 3 canales radiculares. Reporte de 3 casos.

Resumen

El conocimiento de la anatomía de  los  canales radiculares es  un requisito sumamente importante al momento de planificar un tratamiento endodóntico. El endodoncista debe reconocer las posibles variaciones anatómicas, además de poseer las ha- bilidades para resolver de la mejor forma posible tratamientos complejos. A continuación, se presentan 3 casos de tratamien- tos endodónticos de premolares superiores con 3 canales radi- culares donde la exploración clínica y el apoyo en radiografías fueron fundamentales para su resolución.

Palabras Clave: Tratamiento endodóntico, anatomía canal ra- dicular, premolar maxilar.

Abstract

The knowledge of the  root  canals anatomy is an extremely important requirement at the moment  of  planning  a  root  ca- nal treatment; the endodontist must be aware of the possible anatomy variations and possess the skills to resolve complex treatments. 3 cases of superior premolars endodontic treatments with 3 radicular canals are now presented, where the clinical ex- ploration and the use of radiographic examination were funda- mental for the correct resolution.

Key Words: Root canal treatment, root canal anatomy, maxillary premolar.

Introdución

Un tratamiento endodóntico exitoso depende de la conformación, desinfección y relleno del sistema de canales radiculares. Canales no instrumentados  pueden  contener  tejido  necrótico  o  microorganis- mos los cuales pueden proliferar en el tiempo causando patologías periapicales (1).

La  falta  del  conocimiento  de  la  anatomía  de  los  canales  puede  re- sultar en una inadecuada limpieza y conformación, obteniendo re- sultados insatisfactorios (1). Las radiografías periapicales de rutina tienen la limitación de proveer una imagen en dos dimensiones de una estructura en 3 dimensiones. Donde siempre, existe una posibi- lidad de pasar por alto alguna estructura importante en la tercera di- mensión (2), superponiéndose en el plano vestíbulo palatino/lingual.

Diversos estudios han analizado la anatomía canalicular, obtenien- do  diferentes  resultados,  dependiendo  del  tipo  de  estudio  tanto como de la población en la que fueron aplicados (Tabla 1).

Resultados de estudios que muestran una variabilidad del número de canales, dependiendo del tipo de estudio y/o la población en la que fueron aplicados.

Además del número de canales, se pueden presentar curvaturas, deltas apicales, istmos o canales accesorios entre otros, que al pasar desaper- cibidos pueden llevar al fracaso. Es por este motivo que el endodoncis- ta, además de tener conocimiento de la anatomía, debe realizar una exploración clínica minuciosa del sistema de canales radiculares.

Presentación del Caso Clínico

Caso 1.

Paciente género masculino de 40 años, sin antecedentes mórbidos relevantes se presenta en abril 2017 por sintomatología dolorosa a los cambios térmicos en diente 2.4 con data de 1 mes.

Análisis Radiográfico: Se observa caries dentinaria distal, inmedia- ta a cámara pulpar. No se aprecia claramente el número de canales (Figura 1A)

Diagnóstico Clínico: Pulpitis irreversible sintomática diente 2.4; te- jidos apicales sanos.

Resolución del Caso:

Bajo anestesia local y con aislamiento absoluto, se realiza elimina- ción de caries y acceso a la cámara pulpar donde se aprecia el ori- ficio  de  entrada  del  canal  palatino  (P)  y  un  orificio  de entrada  en vestibular que se ubica 3mm bajo el límite amelocementario (LAC). Utilizando ultrasonido (Varios 370, NSK Japan) con puntas diaman- tadas (E8D, NSK Japan), limas K manuales #08-10-15-20 (Dentsply Maillefer,  Switzerland),  limas  reciprocantes  R25  (VDW,  Germany) e irrigando con hipoclorito 5%, se logra acceder a uno de los cana- les vestibulares. En este momento se sospecha la presencia de dos canales vestibulares, sin embargo, por la proximidad entre ambos, la profundidad y la falta de visibilidad, no se logra diferenciar si se está instrumentando el canal mesiovestibular (MV) o distovestibular (DV), por lo que se instrumentó con lima R25 a longitud aparente (la longitud del diente  medida  en  la radiografía restándole 1mm) y se tomó una radiografía con un cono de gutapercha, logrando observar que se trata del canal DV (Figura 1B). Cabe destacar que la inclina- ción del cono dentro del canal no otorgaba información fiel acerca de en cuál canal se estaba trabajando.

Conociendo la dirección en que se debía explorar y utilizando lupas 4X con luz LED, se localizó el canal MV, se permeabilizaron los cana- les  con  limas  manuales  #10-15-20  para  luego determinar  longitud de trabajo (LT) con localizador apical (Apexit, NSK, Japan), canal pa- latino 17,5mm y canales vestibulares 18,5mm con sus cúspides res- pectivas  como  referencia,  y  se realizó  la  instrumentación  final  con lima R25, trabajando los canales por tercios para lograr un diámetro adecuado de preparación sin adelgazar las paredes delgadas de las raíces vestibulares, siempre comprobando la permeabilidad con li- mas manuales e irrigando con hipoclorito entre limas. Luego de una irrigación final con hipoclorito 5% y activación manual, se realizó el protocolo final de irrigación con hipoclorito y EDTA 17%. Se secó el canal con puntas de papel estéril y se tomó conometría (Figura 1C).

La obturación del canal se realizó con técnica de compactación la- teral con conos 30/02 en los canales vestibulares y conos accesorios 20/02; se optó por esta técnica ya que el acceso a los canales vesti- bulares, ubicado entre tercio medio y cervical, no daba espacio para dos conos con taper mayor al mismo tiempo; por otro lado, obturan- do los canales de a uno se corría el riesgo de bloquear el otro canal al cortar el cono de gutapercha. El canal palatino se obturó con un cono de gutapercha R25 (VDW) con técnica de cono único, utilizan- do  cemento Topseal  (Dentsply,  Maillefer).  Finalmente  se  dejó  una mota de algodón estéril en la entrada de los canales y se realizó un doble  sellado  con  Fermín  y  vidrioionómero  de  fotopolimerización, se tomó radiografía de control (Figura 1D) y se agendó una cita para el control.

El paciente se controló a las 2 semanas, presentándose asintomáti- co y sin signos de patología y se derivó para realizar la rehabilitación

Caso 2.

Paciente  género  femenino  de  38  años,  sin  antecedentes  mórbidos relevantes, se presenta en julio del 2018 por sintomatología doloro- sa al frío y en posición decúbito supino en diente 2.4 con data de 2 semanas.

Análisis Radiográfico: Se observa caries dentinaria distal, inmediata a cámara pulpar. Se observa el contorno de 2 raíces vestibulares en el tercio apical (Figura 2A)

Con  el  apoyo  de  lupas  4X,  se  localizó  el  canal  DV,  se  permeabiliza- ron los canales con limas K manuales #10-15-20, se determinó LT con localizador  apical  (Apexit,  NSK, Japan),  (canal  MV  20mm,  canal  DV y  P  19mm,  medidos  de  las  cúspides  respectivas)  y  se  realizó  la  ins- trumentación de todos los canales con limas protaper gold (Dentsply, Maillefer) hasta F2 en los vestibulares y F3 en palatino a LT. El canal DV además presentó una doble curvatura en apical, donde sumado a lo estrecho del canal se separó una lima F2 a LT durante la instrumen- tación (informando al paciente). Luego de una irrigación abundante con hipoclorito 5 % y activación manual, se secó el canal con conos de papel estéril y se dejó medicado con hidróxido de calcio (Ultracal, Ultradent, USA) con el fin de reducir riesgo de infección/sintomatolo- gía hasta el siguiente control, considerando la separación de la lima.

En la segunda sesión la paciente se presentó con resolución completa de sintomatología. Bajo anestesia y con aislamiento absoluto se rea- lizó la remoción del hidróxido de calcio y se aplicó el mismo protocolo de irrigación utilizado en el caso anterior. Se secó el canal con puntas de papel estéril y se tomó conometría (Figura 2C). La obturación del canal se realizó con técnica de compactación lateral con conos 30/02 en los canales vestibulares y conos accesorios 25/02; el canal palatino se obturó con un cono de gutapercha F3 con técnica de cono único utilizando cemento Topseal (Dentsply, Maillefer). Se realizó la obtura- ción provisoria y se tomó radiografía de control (Figura 2E).

La  paciente  se  controló  a  la  semana,  presentándose  asintomática  y sin signos de patología y se derivó para realizar la obturación defini- tiva. Luego fue controlada a los 2 y 6 con tejidos periapicales sanos

Caso 3.

Paciente  género  masculino  de  30  años,  sin  antecedentes  mór- bidos  relevantes,  se  presenta  en  julio  2018  por  sintomatología dolorosa  a  la  palpación  y  percusión  en  diente  2.5  con  aumento de volumen vestibular, paciente relata molestias hace 3 meses y dolor agudo hace 2 días.

Análisis Radiográfico: Se observa caries dentinaria distal, inme- diata a cámara pulpar. Se observa el contorno de 3 raíces con mayor separación que los casos anteriores (Figura 3A)

Diagnóstico Clínico: Necrosis pulpar; absceso apical agudo diente 2.5.

Resolución del Caso:

Bajo  anestesia  local  y  con  aislamiento  absoluto  en  ojal,  se  rea- lizó  eliminación  de  caries  y  acceso  a  la  cámara  pulpar  del  dien- te  2.5. Utilizando  limas  K  manuales  #10-15 (Dentsply  Maillefer, Switzerland),  limas  mecanizadas  WaveOne  Primary  (Dentsply, Maillefer), se instrumentó a longitud aparente del diente, se irri- gó con hipoclorito 5% y se accedió a dos canales vestibulares en este  caso  con  mayor  separación  que  los  descritos  anteriormen- te  y  al  canal  palatino.  Se  determina  la  LT  con  localizador  api- cal  (Apexit,  NSK,  Japan),  (canal  P  20mm,  MV  18mm;  DV  19mm medidos  de  sus  cúspides  respectivas)  y  se  realizó  la  instrumen- tación  con  lima  WaveoOne  Primary,  se  mantuvo  siempre  per- meabilidad  con  limas  K  #15  e  irrigación  con  hipoclorito  5%,  se secaron los canales y se medicó el diente con hidróxido de calcio (Ultracal, Ultradent, USA).

En  la  segunda  sesión,  el  paciente  se  presentó  con  resolución completa del absceso y asintomático. Bajo anestesia y con aisla- miento  absoluto  en  ojal  se  realizó  la  remoción  del hidróxido  de calcio y se realizó el protocolo final de irrigación. Se secó el canal con puntas de papel estéril y se tomó conometría (Figura 3B). La obturación  de  los  canales  vestibulares  se realizó  con  cono  prin- cipal 30/02 y conos accesorios 20/02; el canal palatino se obturó con un cono de gutapercha WaveOne Primary, utilizando técnica de cono único con cemento Topseal. Finalmente, se realizó la ob- turación  provisoria  de  vidrioionómero  y  se  tomó  radiografía  de control (Figura 3C).

El paciente se controló a la semana, presentándose asintomá- tico, sin signos de patología y se derivó para realizar rehabilita- ción. Luego se volvió a controlar ya rehabilitado a los 4 meses con tejidos periapicales sanos.

Recomendaciones para el manejo de premolares superiores con 3 canales.

El manejo de premolares con 3 canales es un procedimiento di- fícil, principalmente por el espacio en el que se está trabajando, considerando una anatomía parecida a la de un molar en el espa- cio reducido y más angosto de un premolar.

• En los 3 casos la cámara pulpar presentó mayor profundidad, encontrándose la bifurcación del canal vestibular aproximada- mente 3 mm bajo el LAC, lo que dificulta la observación directa de los canales, donde fue absolutamente necesario el uso de lu- pas y sobre todo iluminación con luz LED.
• Existe una cercanía importante entre los canales MV y DV (si- milar a un canal clase V de Vertucci), lo que hace que la lima se introduzca en el que tiene acceso más directo, pasando desaper- cibido el otro canal. Se debe considerar también que las raíces vestibulares eran relativamente rectas, a diferencia de las raíces generalmente divergentes de los molares, esto hace que la lima ingrese en línea recta en cualquiera de los canales vestibulares, sin presentar una inclinación que podría darnos indicios de cual canal se está trabajando. Una herramienta útil consistió en ra- diografías con una lima o cono dentro del canal, lo que permitió ver claramente la ubicación y dirección del instrumento para sa- ber en cuál de los dos canales se estaba trabajando.
• Aun cuando se han localizado y permeabilizado los canales ves- tibulares, se debe extremar cuidado al introducir las limas rota- torias por el riesgo de impactar contra el tabique que divide los canales, constituyendo un potencial riesgo de separación de la lima y pudiendo bloquear un canal. Una vez localizada la entra- da de ambos canales resulta útil la permeabilización manual (en estos casos se realizó hasta LK #20) para que las limas rotatorias ingresen con el menor riesgo posible.
• En estos casos se utilizaron 3 sistemas diferentes de limas, dos sistemas de rotación reciprocante y uno continuo, no aprecián- dose diferencias entre ellas.
• La obturación de los canales no fue posible de realizar con co- nos del taper de las limas debido a que los canales comenzaban como uno y luego se bifurcaban, lo que dejaba poco espacio en cervical para ubicar dos conos con taper mayor al 2% al mismo tiempo; por otra parte, es sumamente difícil obturar primero un canal y cortar el cono a esa profundidad para posteriormente obturar el otro y se corre el riesgo de bloquear el segundo canal durante la obturación del primero. Con el fin de evitar realizar desgastes excesivos en cervical y potencialmente dañinos para el diente, se seleccionaron conos con taper 2% que presentaron retención en apical y se obturaron ambos  canales vestibulares al mismo tiempo.

A modo de conclusión, se debe considerar que para casos más complejos es importante contar con la información y conoci- miento de la anatomía dentaria interna, además de saber com- binar diferentes sistemas de trabajo, técnicas de obturación y equipamiento endodóntico para lograr una buena resolución de estos casos.

Resultados

1. Jayasimha R, Mylswamy S. Root canal morphology of maxillary second premolars in an indian population. J Conserv Dent 2010; 13:148-151.
2. Patel S. Daood A, Ford TP, Whaites E. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J. 2017; 40:818-30.
3. Özcan E, Çolak H, Hamidi MM. Root and canal morphology of maxillary first premolars in a Turkish population. J Dent SCi. 2012; 7:390-4.
4. Rizwan M, Raza F, Ghafoor R. Evaluation of root morphology and canal configuration of maxillary premolars in a sample of  Pakistani population by using cone beam computed tomography. J Pak Med Assoc 2018; 68(3): 423-427.
5. Bulut DG, Kose E, Ozcan G, Sekerci AE, Canger EM, Sisman Y. Evaluation of root morphology and root canal configuration of premolars in the Tur- kish individuals using cone beam computed tomography. Eur J Dent 2015; 9:551-7.
6. Shi ZY, Hu N, Shi XW, Dong XX, Ou L, Cao JK. Root canal morphology of maxillary premolars among the elderly. Chin Med J 2017; 130:2999-3000.
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8. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984, 58:589-99.