Revista Canal Abierto 41 | Caso Clínico

Endodoncia guiada: Un nuevo enfoque de tratamiento para dientes con canales parcialmente calcificados.

Resumen

El objetivo de este reporte fue presentar un nuevo enfoque  para el tratamiento de dientes con calcificaciones parciales del canal radi- cular  que  requieren  tratamiento  endodóntico.  En  este  caso clínico se confeccionó una guía quirúrgica, obtenida mediante la manipula- ción de un software utilizado en la planificación virtual de implantes, el que combina las imágenes obtenidas de una tomografía compu- tarizada  de  haz  cónico  (TCHC)  y  el Scanner   de  superficie  del  mo- delo mandibular en yeso del paciente, datos que se exportan como archivo STL a una impresora 3D. La guía quirúrgica se posicionó en la zona mandibular izquierda y, usando la fresa Prosthetic Drill Over Fibers,  se  logró  acceder  a  la  parte  permeable  del  canal,  posterior- mente se realizó el tratamiento endodóntico convencional utilizan- do instrumentación mecanizada; la obturación del canal radicular se realizó con conos de gutapercha y cemento sellador a base de resina epóxica  AH plus, (Dentsply De Trey, Konstanz, Alemania). El diente se rehabilitó con prótesis fija unitaria. Después de  18 meses, el pa- ciente estaba asintomático y el estudio radiográfico sin lesiones pe- riapicales. Conclusiones: El abordaje endodótico guiado presentado para acceder a canales radiculares parcialmente calcificados parece ser un método seguro y factible clínicamente.

Palabras claves: Tratamiento endodóntico, Canales radiculares par- cialmente calcificados, Guía quirúrgica endodontica.

Summary

The objective of this report was to present a new approach for the treatment of teeth with partial calcifications of the root canal that require  endodontic  treatment.  In  this  clinical  case,  a  surgical  gui- de  was  prepared,  created  by  manipulating  a  software  used  in  vir- tual implant planning, which combines the images obtained from a conical beam computed tomography   and the surface scaner of the  mandibular  model  in  patient  plaster. This  data  was  exported as  an  STL  file  to  a  3D  printer. The  surgical  guide  was  positioned in  the  left  mandibular  area,  and  using  the  “Prosthetic  Drill  Over Fibers”,  the  permeable  part  of  the  canal  was  accessed. Then,  the conventional  endodontic  treatment  was  executed  using  mecha- nized  instrumentation. The  root  canal  filling  was  performed  with gutta-percha  cones  and  epoxy  sealer  cement  AH  plus,  (Dentsply De  Trey,  Konstanz,  Germany).  The  tooth  was  rehabilitated  with crown dental . After 18 months, the patient was asymptomatic and the radiographic study without periapical lesions. Conclusions: The guided endodontic   approach to access partially calcified root ca- nals, seems to be a safe and clinically feasible method.

Key words: Root canal treatment, Partially calcified root canals, Endodontics surgical guided.

Introdución

Los  procesos  inflamatorios  crónicos  como  caries,  trauma  oclusal   y tratamientos de ortodoncia, así como también el proceso de   enve- jecimiento causan con frecuencia estrechamiento u obliteración del sistema de canales, este fenómeno se va desarrollando en sentido co- rono- apical. A pesar de encontrar calcificaciones coronales intensas, el clínico debe asumir que los canales   persisten y deben   ser confor- mados, limpiados y obturados tridimensionalmente (1,2).

Hay cambios regresivos de la pulpa que guardan relación con el pro- ceso de envejecimiento, la formación continuada de dentina secun- daria a lo largo de la vida reduce poco a poco el tamaño de la cámara pulpar y de los canales radiculares. También se produce una reduc- ción gradual de la celularidad y un aumento simultáneo del número  y grosor de las fibras colágenas, sobre todo en la pulpa radicular.   Las fibras colágenas engrosadas pueden actuar como focos para la calcificación pulpar (3).

Actualmente existe consenso respecto a las posibles causas de la obli- teración de la cámara pulpar y sistema de canales radiculares, pero no existe un protocolo para el manejo eficaz y seguro de estas.

La Asociación Americana de Endodoncistas calificó el tratamiento de los dientes con calcificaciones parcial de canales como de alto nivel de dificultad (4), ya que no solo pueden impedir el acceso a la entrada de los canales, sino que además modifican la anatomía interna cameral y radicular. En general, el proceso de obliteración de la pulpa confiere un pronóstico desfavorable porque la morfología atípica crea gran- des desafíos para el tratamiento, aumentando el riesgo de complica- ciones iatrogénicas (5), como perforaciones radiculares, fractura de instrumentos y fractura de la raíz debido a una preparación excesiva para localizar el canal (6). Esta característica hace que el resultado sea aún más incierto en los casos de necrosis pulpar (7).

Kvinnsland (8) postula que la localización de los canales calcificados, su permeabilización y preparación biomecánica son los procedimien- tos que más se relacionan con las perforaciones.

Lang H, Korkmaz Y, Schneider postulan que incluso con el uso de un microscopio dental, la eliminación de tejido dentario para negociar en estos casos el sistema de canales es considerable, disminuyendo las posibilidades de un buen pronóstico al largo plazo del diente (9).

Recientemente,  se  ha  desarrollado  un  nuevo  enfoque  para  el  trata- miento de canales radiculares parcialmente calcificados mediante el uso de una guía quirúrgica que ubica tridimencionalmente una fresa que es posicionada hasta donde se encuentra permeable el canal ra- dicular. (4, 10, 11, 12,13,).

Las guías quirúrgicas se confeccionan de manera similar a las que se realizan en implantología oral, ya que se utiliza el mismo software de planificación de implantes. La tomografía computarizada de haz có- nico (TCHC) captura las estructuras óseas del paciente, mientras que el scanner intraoral o scanner óptico de sobremesa digitaliza la impre- sión física en yeso del paciente obtenida mediante una impresión de silicona de la dentición de este.

Posteriormente se fusionan ambos registros digitales y a partir de esta información, se realiza la planificación, ubicando tridimensional- mente la fresa que accederá hasta la parte permeable del conducto. Los datos así obtenidos se envían en un archivo STL a una impresora 3D para la confección de la guía quirúrgica.

Presentación del Caso Clínico

Paciente mujer de 55 años se presenta en abril de 2018 con dolor en el primer premolar inferior izquierdo. Clínicamente se aprecia diente con  extensa  destrucción  coronaria,  dolor  leve,  que  se exacerba  con calor. Al estudio radiográfico no se visualiza cámara pulpar y el canal radicular se observa calcificado aproximadamente hasta el tercio me- dio de la raíz, encontrándose difícil acceder a él mediante   métodos convencionales, por lo que se realiza  una tomografía computarizada con haz cónico (TCHC).  La longitud medida del diente desde el borde oclusal hasta el ápice radiográfico fue de aproximadamente 21 mm. El canal radicular solo era visible en el tercio medio de la raíz a una distancia de aproximadamente 13 mm del ápice  (Figura 1).

Para  posibilitar  la  ubicación  guiada  del  canal  radicular,  se  utilizó  una guía de acceso endodóntico, la que se confeccionó utilizando los princi- pios de fabricación de las guías quirúrgicas utilizadas en implantología oral, obtenida a través  de una impresora 3 D de tecnología DPL. Para su fabricación, se llevaron a cabo los siguientes pasos. Se realizó una im- presión en 1 paso de silicona pesada (3M ESPE Express Putty) y silicona liviana (3M ESPE Express Fast) por adición  para obtener un modelo en yeso piedra tipo III (Elite ®.USA) del maxilar inferior; este modelo fue scaneado con un scanner óptico de sobre mesa de tecnología de Luz Azul Estructurada (AutoScan-DS-EX Pro Shinning 3D. USA). Los datos así obtenidos fueron exportados en archivos STL a un software espe- cialmente diseñado para la planificación de implantes virtuales (Blue Sky Plan®, desarrollado por Blu Sky Bio. USA). De igual manera, los archivos DICOM obtenidos delTCHC se importaron al software antes mencionado.

Aplicando la herramienta de planificación de implantes del software, se personalizó un implante virtual igualando el grosor de la fresa ( Prosthe- tic Drill Over Fibers.Italy) de diámetro 1.4 mm, que posteriormente fue utilizada para acceder a la longitud donde el conducto es abordable.

La posición espacial tridimensional de la fresa (implante virtual) se ubi- có superponiéndola al canal radicular en relación a su dirección longitu- dinal en los tres sentidos del espacio. (Figura 2)

Luego se procedió al diseño de la guía quirúrgica virtual aplicando la herramienta de diseño de guía del software (Figura 3). Poste-  riormente, la guía quirúrgica virtual se exportó como un archivo STL y se envió a una impresora 3D de tecnología DLP (anycubic photon, China) para su confección.

El  tratamiento  del  canal   radicular  se  inició  con  anestesia  local, administrando  clorhidarto  de  lidocaína  al  2  %  (Septodont,  Fran- cia).  La  guía  quirúrgica  se  insertó  en  los  dientes    vecinos  en  el maxilar  inferior   y  se  verificó  su  correcto  ajuste   (Figura  4).  Ha- ciendo  rotar  la  fresa  Prosthetic  Drill  Over  Fibers    a  10000  RPM y  con  movimientos  de  bombeo,  se  procedió  a  penetrar  la  parte calcificada del canal  radicular.

Después  de  cada  ganancia  de  2  mm  de  profundidad,  se  usó  una lima un   K de calibre 10 (Maillefer,Suiza) para verificar si el canal radicular  podía  negociarse  a  esa  longitud.  Esto  fue  posible  a  13 mm  de  distancia   antes  del  ápice  radicular.  La  determinación  de la  longitud  de  trabajo  se  llevó  a  cabo  usando     el  localizador  de ápices Raypex 5 (VDW, Munich, Alemania). La preparación del ca- nal  radicular se realizó utilizando un sistema de instrumentación rotatoria  Mtwo (VDW, Munich, Alemania) hasta lima 40/ 0,04.

El hipoclorito de sodio (2,5 %, Hertz. Chile) se usó para la irriga- ción. Después de secar el canal radicular con puntas de papel, se colocó  medicación  intraconducto  de  hidróxido  de  calcio  (Ultra- cal  XS;  Ultradent  Products  Inc.,  South  Jordan,  UT,  EE.  UU.).  La cavidad  de  acceso  se  selló  con CavitTM  (3M  ESPE, Seefeld, Ale- mania).  Después  de  1  semana, el  canal  radicular  se  obturó   con gutapercha  compactada   verticalmente,  utilizando  un  cemento sellador  a  base  de  resina  epóxica  (AH  plus  Dentsply,  De  Trey, Konstanz, Alemania). La cavidad de acceso se selló con composi- te (Filtek Supreme XTE, 3M ESPE, Seefeld, Alemania)   en espera de su rehabilitación con prótesis fija unitaria (Figura 5). Dieciséis meses  después  del  tratamiento  rehabilitador  (Figura  6),  la  pa- ciente  no  presenta  síntomas  clínicos.  La  radiografía  no  mostró signos de patología apical (Figura 7).

Discusión

En  este  caso  clínico  se   describe  un  nuevo  método  para  facilitar  el tratamiento  endodóntico  en  dientes  con  canales  parcialmente  cal- cificados  y,  al  igual  que  los  resultados  obtenidos  por   Kvinnsland  I  , Zehnder  MS,  Buchgreitz  J,  et  al  (8,10,11)  consideramos   que  la  en- dodoncia guiada es una herramienta   confiable, predecible y segura para acceder a los canales radiculares, especialmente en endodoncias complejas como es el caso de dientes con cámaras pulpares y canales parcialmente calcificados, clasificados por La Asociación de Endodon- cistas de Norteamérica como de alta complejidad y un desafío incluso para profesionales experimentados. (12,13,14,15)

En relación a los costos asociados con TCHC, la Asociación Americana de Endodoncia (16) y la Sociedad Europea de Endodoncia (17), sugie- ren su utilización en caso de tratamientos endodónticos  complejos, como es la calcificación parcial de los canales radiculares.

Teniendo en cuenta la rápida digitalización de la odontología en los últimos años, es probable que la combinación de la información obte- nida de los TCHC   y las impresiones digitales se convierta en estándar en el futuro. Por lo tanto, siempre que se establezca un flujo de traba- jo terapéutico razonable, existe una posibilidad realista de implemen- tar este enfoque de tratamiento en la práctica diaria habitual (14).

Compartimos el pensamiento de Connert, et al (4) quienes en su pu- blicación sugieren que los estudios clínicos son necesarios para agre- gar evidencia clínica a esta técnica.

Conclusión

El advenimiento de tecnología digital 3D para el diagnóstico ima- geneológico y planificación quirúrgica virtual son hoy una realidad de creciente desarrollo en nuestro medio.

El resultado obtenido en este caso clínico realizado mediante la utilización de una guía quirúrgica para acceder a canales radicula- res parcialmente calcificados fue exitoso.

Referencias Bibliográficas

1. Cohen, Hargreaves (2011): “Vías de la Pulpa”. 10°edición, Elsevier Mosby. Cap.7: Morfología del diente y preparación de la cavidad de ac- ceso. Pag: 171-173.
2. Kenia Maria Soares de Toubes, et al . Clinical Approach to Pulp Canal Obliteration; A Case Series. IEJ Iranian Endodontic Journal 2017;12 (4): 527-533.
3. Bastos. Juliana Vilela, Cortes. Maria Ilma de Souza. Pulp canal oblitera- tion after traumatic injuries in permanent teeth – scientific fact or fiction?. Braz. oral res. [online]. 2018, vol.32, suppl.1, e75. Epub Oct 18, 2018. ISSN 1806-8324.
4. Connert Thomas, Zehnder Marc, Weiger Roland, K€uhl Sebastian, and Krastl Gabriel. Microguided Endodontics: Accuracy of a Miniaturized Te- chnique for Apically Extended Access Cavity Preparation in Anterior Teeth. JOE — Volume 43, Number 5, May 2017
5. Nanjannawar GS, Vagarali H, Nanjannawar LG,  Prathasarathy  B,  Patil A, Bhandi S. Pulp stone--an endodontic challenge: successful retrieval of exceptionally long pulp stones measuring 14 and 95 mm from the palatal roots of maxillary molars. J Contemp Dent Pract. 2012;13(5):719–22.
6. Shoaib Haider Siddiqui, Ahmed Nabil Mohamed. Calcific Metamorpho- sis: A Review. Int J Health Sci (Qassim). 2016 Jul; 10(3): 437–442.
7. Cvek M, Granath L. Failures and healing in endodontically treated non- vital anterior teeth with posttraumatically reduced pulpal lumen. Acta Odontol Scand. 1982;40(4):223–8.
8. Kvinnsland I, Oswald RJ, Halse A, Gronningseter AG. A clinical and roet- genological study of 55 cases of root perforation. Int Endod J 1989; 22:75-84
9. Lang H1, Korkmaz Y, Schneider K, Raab WH. Impact of endodontic treatments on the rigidity of the root. J Dent Res. 2006 Apr;85(4):364-8.
10. Zehnder MS, Connert T, Weiger R, et al. Guided endodontics: accuracy of a novel method for guided access cavity preparation and root canal lo- cation. Int Endod J 2016; 49:966–72.
11. Buchgreitz J, Buchgreitz M, Mortensen D, et al. Guided access cavity preparation usingcone-beamcomputedtomographyandopticalsurfacesca ns:anexvivostudy. Int Endod J 2016; 49:790–5.
12. Van der Meer WJ, Vissink A, Ng YL, Gulabivala K. 3D Computer aided treatment planning in endodontics. J Dent. 2016 Feb; 45:67-72.
13. Nayak A, Jain PK, Kankar PK. Computer-aided design-based guided en- dodontic: A novel approach for root canal access cavity preparation. Proc Inst Mech Eng H. 2018 Aug; 232(8):787-795.
14. Krastl Gabriel, Zehnder Marc, Connert Thomas, Weiger Roland, K€uhl Sebastian. Guided Endodontics: a novel treatment approach for  teeth with pulp canal calcification and apical pathology. Dental Traumatology 2016; 32: 240–246.
15. American Association of Endodontists. AAE Endodontic Case Difficulty Assessment and Referral. Endodontics 2005 Spring/Summer: 1-7
16. AAE and AAOMR joint position statement: use of cone beam com- puted tomography in endodontics 2015 update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;120: 508–12.
17. Patel S, Durack C, Abella F, et al. European  Society  of  Endodonto- logy position statement: the use of CBCT in endodontics. Int Endod J 2014;47:502–4.